क्या होता है क्लेम सेटलमेंट रेशियो ? और हेल्थ इंश्योरेंस में क्यों है इतना जरूरी !

हेल्थ इंश्योरेंस लेते समय सबसे बड़ा सवाल यही होता है—क्लेम सही समय पर मिलेगा या नहीं? इसका असली राज़ छिपा है क्लेम सेटलमेंट रेशियो (CSR) में, जो तय करता है कि आपकी मुश्किल घड़ी में कौन-सी कंपनी सच में भरोसेमंद साबित होगी।

आजकल इलाज का खर्च लगातार बढ़ता जा रहा है। ऐसे में हेल्थ इंश्योरेंस यानी स्वास्थ्य बीमा अब एक ज़रूरत बन चुका है। लेकिन पॉलिसी खरीदने से पहले हर किसी के मन में यह सवाल आता है कि क्या मेरा बीमा क्लेम समय पर और सही तरीके से मिलेगा? इसका जवाब मिलता है क्लेम सेटलमेंट रेशियो (Claim Settlement Ratio – CSR) से। यह बताता है कि कंपनी के पास जितने क्लेम आए, उनमें से कितनों का भुगतान किया गया। जितना ज़्यादा रेशियो होगा, उतनी ही भरोसेमंद कंपनी मानी जाती है।

भारत की टॉप 10 हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियाँ

IRDAI (बीमा नियामक संस्था) और अन्य रिपोर्टों के आधार पर इन कंपनियों का नाम सबसे ज़्यादा लिया जाता है:

– केयर हेल्थ इंश्योरेंस

– आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस

– निवा बूपा हेल्थ इंश्योरेंस

– एचडीएफसी एर्गो जनरल इंश्योरेंस

– आईसीआईसीआई लोम्बार्ड

– बजाज आलियांज जनरल इंश्योरेंस

– स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस

– एसबीआई जनरल इंश्योरेंस

– टाटा एआईजी जनरल इंश्योरेंस

– न्यू इंडिया एश्योरेंस

किनका क्लेम रेशियो बेहतर है?

हाल की रिपोर्टों (FY23–FY24) के अनुसार स्टैंडअलोन हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों में:

आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस– लगभग 92.9%

केयर हेल्थ इंश्योरेंस– लगभग 92.7%

निवा बूपा हेल्थ इंश्योरेंस– लगभग 92%

इन कंपनियों ने हाल के महीनों में अच्छा क्लेम दिया है। वहीं कुछ बड़ी कंपनियों, जैसे Star Health और सरकारी बीमा कंपनियों पर शिकायतें दर्ज हुई हैं कि क्लेम में देरी या कटौती की जा रही है।

कंपनी के आकार का CSR पर असर

CSR को समझने के लिए कंपनी के आकार को भी ध्यान में रखना ज़रूरी है:

छोटी या स्टैंडअलोन कंपनियाँ – इनके पास क्लेम की संख्या कम होती है, इसलिए CSR अधिक (90% से ऊपर) दिख सकता है।

बड़ी कंपनियाँ – इन पर क्लेम का वॉल्यूम बहुत ज़्यादा होता है, इसलिए CSR थोड़ा कम (85–90%) हो सकता है।

सरकारी कंपनियाँ – इनका CSR अक्सर ऊँचा दिखता है, लेकिन क्लेम निपटाने में समय ज़्यादा लगने की शिकायतें रहती हैं।

हालिया विवाद: अस्पताल और बीमा कंपनियाँ

पिछले कुछ महीनों से अस्पताल और इंश्योरेंस कंपनियों के बीच टकराव बढ़ा है। मुख्य मुद्दे हैं:

– कैशलेस इलाज

– अस्पतालों की दरें (Tariff rates)

अस्पतालों का आरोप है कि बीमा कंपनियाँ भुगतान में देरी करती हैं और बिल में मनमानी कटौती करती हैं। वहीं, कंपनियों का कहना है कि अगर अस्पताल लगातार खर्च बढ़ाते रहे तो पॉलिसी प्रीमियम आम लोगों की पहुँच से बाहर हो जाएगा।

सितंबर 2025 में Association of Healthcare Providers of India (AHPI) ने बीमा कंपनी Star Health के खिलाफ नाराज़गी जताई, क्योंकि कुछ अस्पतालों में कंपनी ने अचानक कैशलेस सुविधा रोक दी। अगर यह विवाद नहीं सुलझा तो मरीजों को जेब से पैसे देने पड़ सकते हैं और बाद में क्लेम के लिए लंबी प्रक्रिया झेलनी पड़ सकती है।

मरीजों पर असर

इस विवाद का सबसे बड़ा नुकसान मरीजों को होता है:

कैशलेस इलाज बंद होने पर तुरंत अपनी जेब से पैसे चुकाने पड़ते हैं। कई बार क्लेम आंशिक रूप से ही मंज़ूर होता है, जिससे परिवार पर अतिरिक्त बोझ पड़ता है। FY24 की रिपोर्ट बताती है कि कुछ कंपनियों, पर शिकायतों की संख्या बढ़ी है।

समाधान की कोशिश

बीमा नियामक संस्था IRDAI और अन्य इंडस्ट्री संगठन लगातार बातचीत कर रहे हैं। कुछ सुझाव सामने आए हैं:

सभी कंपनियों के लिए कॉमन नेटवर्क लिस्ट बने, ताकि हर पॉलिसीधारक को समान कैशलेस सुविधा मिले।

डिजिटल क्लेम प्रोसेस को तेज़ किया जाए। अस्पतालों और बीमा कंपनियों के बीच पारदर्शी टैरिफ तय हों और विवाद सुलझाने के लिए तेज़ व सरल व्यवस्था बने।

आम लोगों के लिए ज़रूरी सुझाव

पॉलिसी खरीदने से पहले हमेशा कंपनी का CSR देखें। अपने शहर के नेटवर्क अस्पतालों की सूची चेक करें। कैशलेस प्रोसेस और ज़रूरी दस्तावेज़ों की जानकारी पहले से रखें। अगर क्लेम रिजेक्ट हो जाए, तो बीमा उपभोक्ता फोरम या IRDAI में शिकायत दर्ज करें।